《南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(洪府發(fā)[2015]37號(hào),以下稱《暫行辦法》)已經(jīng)使用了七年多,其中很多內(nèi)容已經(jīng)與我市現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作不相適應(yīng)。為進(jìn)一步健全我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,我局起草了《南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(審議稿)》。

一、總體思路

全面貫徹落實(shí)《江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳關(guān)于落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見》(贛醫(yī)保發(fā)﹝2021﹞3號(hào))等文件精神,結(jié)合我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保七年多來政策調(diào)整情況,將部門職責(zé)、參保繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整修訂完善,使之符合我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)前工作實(shí)際,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策平穩(wěn)過渡。

二、主要內(nèi)容

《實(shí)施辦法》共計(jì)十一章七十九條,較之前的《暫行辦法》主要調(diào)整政策內(nèi)容如下:

(一)明確了部分內(nèi)容

1.明確了縣(區(qū))政府及市直各相關(guān)部門的具體職責(zé);明確了將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保、征繳情況納入全市綜合考核相關(guān)指標(biāo)體系。

2.明確了資助參保對(duì)象原則上應(yīng)該在其身份認(rèn)定地辦理參保登記。

3.明確了職工醫(yī)保中斷、大學(xué)生畢業(yè)返鄉(xiāng)、軍人退役、戶籍新遷入本市、出國(guó)人員回國(guó)、服刑人員刑滿釋放等人員應(yīng)自獲得相應(yīng)身份、遷入、回國(guó)、刑滿釋放之日起90天內(nèi)辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。

4.明確了參保人員因就業(yè)狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間切換參保待遇銜接問題。

(二)調(diào)整了部分內(nèi)容

1.調(diào)整了參保對(duì)象范圍。將原來的“外來經(jīng)商和務(wù)工人員及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的”調(diào)整為“取得本市居住證且未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非本市戶籍人員”,調(diào)整后參保對(duì)象范圍更廣、更具操作性。

2.調(diào)整了集中征繳期時(shí)間。將“集中征繳期原則上為10月1日至次年3月31日”調(diào)整為“原則上每年9月1日至12月31日為集中繳納下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)時(shí)間。每年的集中征繳期由市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局根據(jù)上級(jí)文件精神及實(shí)際情況確定”。

3.調(diào)整了大學(xué)生參保及待遇享受時(shí)間。將大學(xué)生按學(xué)年度參保及享受待遇調(diào)整為按照自然年度參保及享受待遇。

4.調(diào)整了新生兒參保政策。將“新生兒應(yīng)自出生六個(gè)月內(nèi)參保”調(diào)整為“新生兒應(yīng)自出生90天內(nèi)參保”。

5.調(diào)整了資助參保政策。一是調(diào)整了資助參保對(duì)象,將返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口等納入了資助參保范圍;二是調(diào)整了資助參保標(biāo)準(zhǔn),將原來的全額資助參保政策調(diào)整為除特困人員(含孤兒)維持全額資助參保外,其余對(duì)象均是定額資助參保(定額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)省里有關(guān)文件確定)。

6.調(diào)整了異地就醫(yī)報(bào)銷政策。將“未經(jīng)審批在本市以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線為800元、住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按35%的比例報(bào)銷”調(diào)整為“按規(guī)定辦理了省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的執(zhí)行我市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn);未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的,所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付15%,再由統(tǒng)籌基金按照我市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。 按規(guī)定辦理了跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人先自付10%,再由統(tǒng)籌基金按我市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷;未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的,所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付20%,再由統(tǒng)籌基金按我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷”。

7.調(diào)整了生育費(fèi)用報(bào)銷政策。一是取消了符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的限制;二是將“住院分娩統(tǒng)籌基金最高支付限額(單胎順產(chǎn)1000元、多胎順產(chǎn)1500元、單胎剖腹產(chǎn)2000元、多胎剖腹產(chǎn)2500元)”調(diào)整為“因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、住院、大病保險(xiǎn)政策規(guī)定”。

8.調(diào)整了體內(nèi)置放材料等限價(jià)政策。將“體內(nèi)置放材料最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為10000元”調(diào)整為“按照江西省醫(yī)療保障局有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行”。

9.調(diào)整了基金及大病保險(xiǎn)不予支付范圍。將因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、自殘、違法犯罪等所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)從基金不予支付中刪除,將體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等納入了不予支付范圍。

(三)取消了部分內(nèi)容

1.取消了中斷補(bǔ)繳政策。取消了自2016年以來中斷繳費(fèi)參保后續(xù)保時(shí)需補(bǔ)繳中斷期間個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的政策。

2.取消了未成年人風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償政策。取消了未成年人因疾病或意外事故死亡由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元及未成年人因自身責(zé)任發(fā)生意外傷害所發(fā)生的門診由住院統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)療支付的政策。

(四)增加了部分內(nèi)容

1.增加了門診慢特病種范圍。將兒童顱咽管瘤等五種疾病納入門診慢特病范圍,參照惡性腫瘤管理。

2.增加了門診慢特病在零售藥店購(gòu)藥的政策。門診慢特病在零售藥店購(gòu)藥政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金按照90%比例支付。